به گزارش اقتصادنیوز، یکی از چالش‌های نظام‌های سلامت در سراسر جهان، شکاف عمیق میان عرضه و تقاضای اعضای پیوندی است؛ بحرانی مهارناپذیر که سالانه هزاران بیمار را در صف‌های طولانی انتظار پیوند به کام مرگ می‌کشاند. در این میان، ایران تنها کشور جهان است که با قانونی کردن اهدای زنده غیرخویشاوند، عملاً پدیده‌ای به نام «صف انتظار کلیه» را از بین برده است. با‌این‌حال، این ساختار منحصربه‌فرد که در اواخر دهه ۶۰ و زیر بار اضطرار پس از جنگ و با تکیه‌بر فقه پویای شیعه شکل گرفت، همواره در نظام بین‌الملل با برچسب‌هایی چون «کالایی‌شدن بدن» و «استثمار فقرا» مورد انتقاد قرار گرفته است. در چنین شرایطی یک پرسش مهم‌ مطرح می‌شود. آیا ممکن است جهان ناگزیر از کمبود اعضای پیوندی به سراغ الگوی ایرانی برود و اگر این اتفاق بیفتد، ایران می‌تواند چه نقشی در این فرآیند ایفا کند؟

در این راستا هفته نامه تجارت فردا در گفت‌وگو با مهدی فیضی، اقتصاددان، سعی کرده به این پرسش‌ها پاسخ دهد. دکتر فیضی بر این باور است که تبدیل شدن به هاب منطقه مستلزم دو پیش‌زمینه اساسی است: تغییر گفتمان جهانی و ایجاد اصلاحات ساختاری در بازار کلیه ایران؛ به‌طوری‌که شفافیت، برابری دسترسی و پاسخ به دغدغه‌های اخلاقی مربوط به استثمار فقرا تضمین شود.

* ساختار نهادی پیوند کلیه در ایران چه ویژگی‌هایی دارد و چرا به الگویی منحصربه‌فرد در جهان تبدیل شده است؟

ساختار نهادی اهدای زنده غیرخویشاوند در ایران، حاصل تلاقی سه عامل منحصربه‌فرد است. مسئله نخست، سویه مذهبی ماجراست؛ فقه پویای شیعه توانست با صدور فتوای جواز اهدای عضو تحت عنوان «هبه» (بدون اطلاق عنوان خرید و فروش)، قبح اجتماعی این مسئله را در افکار عمومی از بین ببرد و پشتوانه‌ای اجتماعی برای تشکیل بازار و مباحث حقوقی آن ایجاد کند. اتفاقی که به‌دلیل مخالفت جدی کلیسا و نهادهای مذهبی در سایر کشورها، هیچ‌گاه رخ نداد و بازار اعضا را در آنجا منزجرکننده باقی گذاشت. عامل دوم، فشار شدید کمبود عضو و ناتوانی نظام سلامت در پوشش هزینه‌های دیالیز در اواخر دهه ۶۰ بود که کشور را ناگزیر به سمت پیوند زنده حرکت داد. عامل سوم نیز شکل‌گیری ظرفیت جامعه مدنی از سوی انجمن‌های خیریه بیماران کلیوی بود که به‌عنوان نهاد میانجی، مخاطرات این بازار را بدون حضور دولت مدیریت کرد.

تلفیق این سه عامل اگرچه محصول شرایط خاص ایران بود، اما الگوی حاصل از آن ضرورتاً منوط به آن شرایط نیست. این تجربه زیسته می‌تواند در تنظیم‌گری سایر بازارهای مشابه داخلی مفید باشد و سایر کشورها نیز می‌توانند با جرح و تعدیل آن، به سمت تامین بیشتر اعضای پیوندی بروند. مثلاً می‌توان با طراحی بسته‌های جبران غیرمستقیم برای اهداکننده شامل بیمه عمر، مستمری ماهانه یا معافیت مالیاتی، جذابیت اهدا را بیشتر کرد تا این روند، فقط به سمت افراد دچار استیصال مالی و فقر ناگهانی نرود. بنابراین، اصل اساسی در این مدل، شناسایی رسمی ارزش اقتصادی عضو بدن و ایجاد یک بازار نظارت‌شده است که انگیزه‌های بیشتری به اهداکنندگان می‌دهد و جان بیماران را نجات می‌دهد، بدون اینکه مخاطرات بازار سیاه مثل قاچاق یا پیوندهای غیربهداشتی محقق شود.

تبادل کلیه

 

 در عموم کشورهای دنیا که بازار خرید و فروش کلیه وجود ندارد، سازوکار «تبادل کلیه» جایگزین شده است. در این مدل، بدون جابه‌جایی پول، تلاش می‌شود با طراحی الگوریتم‌ها و سازوکارهای پیشرفته، تعداد پیوندها حداکثر شود.

* به‌نظر شما بزرگ‌ترین موانع ساختاری، حقوقی و بین‌المللی پیش‌روی ایران برای تبدیل شدن به یک هاب بین‌المللی در حوزه پیوند کلیه چیست؟

بزرگ‌ترین مانع ساختاری، معماری اخلاق حقوقی بین‌المللی است که بر منع مطلق پرداخت مالی برای اهدای عضو تاکید دارد. این رویکرد در «بیانیه استانبول» (سال ۲۰۰۸) متبلور شده که مبنای نظام‌های حقوقی فراسرزمینی و بین‌المللی است. بنابراین تا زمانی که این بیانیه مبناست، گسترش تجربه ایران به سایر کشورها بسیار دشوار خواهد بود. این صرفاً یک اختلاف‌نظر فلسفی نیست، بلکه یک سد ساختاری واقعی است؛ به‌طوری که مراکز پیوند همسو با مدل ایران، ممکن است در انتشار مقالات در مجلات معتبر، عضویت در انجمن‌های بین‌المللی یا شرکت در کنگره‌ها، به‌دلیل تضاد با بیانیه استانبول با خطر قطع همکاری علمی روبه‌رو شوند.

مسئله دیگر، جرم‌انگاری عموم کشورها در زمینه گردشگری پیوند عضو، به‌دلیل مخاطرات قاچاق انسان است. در برخی کشورهای فقیر این خطر جدی وجود دارد که افرادی برای خروج کلیه، ربوده شوند تا عضو آنها به بیماران ثروتمند کشورهای توسعه‌یافته پیوند زده شود. وجود شواهدی از این رویه، حساسیت‌های بین‌المللی را به‌شدت افزایش داده و ورود هر بیماری را که در خارج از کشور خود کلیه دریافت کرده باشد، زیر نظارت و مداقه شدید قرار داده است.

برای افزایش پذیرش جهانی، مدل ایرانی بازار کلیه نیازمند یک اصلاح ساختاری است؛ به این معنا که تعامل مالی مستقیم میان اهداکننده و بیمار حذف شده و دولت به‌عنوان «تنها خریدار و توزیع‌کننده رایگان عضو» وارد عمل شود.

 

* آیا قوانین داخلی ما هم در این زمینه محدودیت‌هایی ایجاد می‌کنند؟

بله، در مدل کنونی بازار کلیه در ایران، امکان اهدای عضو از فرد ایرانی به اتباع غیرایرانی وجود ندارد. این ممنوعیت قانونی نیز برای جلوگیری از استثمار شکل گرفته است؛ چراکه فروش عضو یک شهروند کم‌درآمد به اتباع متمول سایر کشورها، تبعات اجتماعی و اخلاقی ناگواری در افکار عمومی دارد. البته پیوند عضو در میان اتباع یک کشور (مثلاً افغانستانی به افغانستانی) درون ایران مجاز است، اما پیوند بین‌ملیتی ممنوع است. بنابراین، محدودیت‌ها دوطرفه است؛ هم کشورهای توسعه‌یافته دغدغه قاچاق انسان دارند و هم در قوانین داخلی ما این حساسیت وجود دارد. نکته پایانی، وجود یک شکاف گفتمانی است. در جهان توسعه‌یافته، هرگونه پرداخت مالی برای عضو، «کالایی‌شدن بدن» و استثمار فقرا تلقی می‌شود. با وجود این گفتمان غالب، مدل ایرانی شانس زیادی برای تبدیل شدن به یک هاب بین‌المللی ندارد، مگر اینکه بتوانیم این ابتکار عمل را به‌عنوان یک «نظام خیریه تشویقی نظارت‌شده» بازتعریف کنیم که با نظام اخلاقی جهانی همخوانی داشته باشد. لازمه این موضوع، ارائه شواهد میدانی و داده‌های شفاف از عدالت و انصاف در روند پیوندهاست تا دغدغه‌ استثمار فقرا تقلیل یابد. بدون تغییر این معماری اخلاقی-حقوقی از طریق گفت‌وگوهای بین‌المللی و شواهد داده‌محور، این الگوی ایرانی بازار کلیه همچون دهه‌های گذشته در انزوا خواهد ماند.

* از منظر اقتصاد سلامت، ایران چه مزیت‌های رقابتی برای تبدیل شدن به هاب منطقه دارد و چه خطراتی این پتانسیل را تهدید می‌کند؟

از منظر اقتصاد سلامت، ایران چند مزیت رقابتی آشکار دارد؛ نخست، هزینه بسیار پایین عمل، بستری و نقاهت است که این گزینه را در جهان جذاب می‌کند. دوم، برخورداری از کادر جراحی بسیار خبره و باسابقه است که طی دهه‌ها، دانش عملی اندوخته‌شده و کیفیتی حتی بالاتر از بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته ایجاد کرده‌اند. درنهایت، وجود یک زیرساخت تنظیم‌گری آزموده‌شده که می‌تواند به‌عنوان بستر حقوقی اولیه برای پیوندهای جهانی مورد استفاده قرار گیرد.

با‌این‌حال، مخاطرات جدی نیز این ظرفیت را تهدید می‌کند. ورود تقاضای خارجی ممکن است عرضه محدود داخلی را زیر فشار قرار داده، صف انتظار بیماران ایرانی را طولانی‌تر کند و با فعال کردن واسطه‌گری غیررسمی، کل ساختار موجود را به سمت بازار سیاه سوق دهد. افزون بر این، واکنش‌های بین‌المللی به این اقدام می‌تواند به‌دلیل حساسیت‌های حقوقی جهانی در مورد قاچاق انسان، به انزوای نظام سلامت ایران دامن بزند. بنابراین، تبدیل شدن به هاب منطقه مستلزم دو پیش‌زمینه اساسی است: تغییر گفتمان جهانی و ایجاد اصلاحات ساختاری در بازار کلیه ایران؛ به‌طوری‌که شفافیت، برابری دسترسی و پاسخ به دغدغه‌های اخلاقی مربوط به استثمار فقرا تضمین شود. الگوی محتمل و شدنی‌تر، تسری مدل کنونی اتباع افغانستانی به سایر ملیت‌هاست؛ به این معنا که اهداکننده و گیرنده هم‌ملیت (مثلاً از کشورهای عربی منطقه) با هم وارد ایران شوند و بدون دخالت عضو ایرانی، عمل پیوند را در قبال پرداخت هزینه به نظام سلامت ایران انجام دهند. البته به‌دلیل موازین حقوق بین‌الملل، حرکت به این سمت نیز نیازمند احتیاط فراوان است. در مجموع، زیرساخت فنی کنونی ایران در کوتاه‌مدت توان تطبیق با فرآیندهای فرامرزی (مانند سیستم‌های پیشرفته تطبیق و رصد بلندمدت سلامت اهداکننده) را ندارد؛ هرچند این چالش فنی در مقایسه با موانع پیچیده اخلاقی، فلسفی و حقوقی، در اولویت بعدی قرار دارد و در صورت حل چالش‌های اصلی، در زمانی معقول قابل بازسازی است.

* با توجه به تجربه کشورهای دیگر در حوزه پیوند کلیه، چه الگوها و سازوکارهای موفقی در این زمینه وجود دارد و تا چه حد امکان بهره‌گیری از این ابتکارات در چهارچوب شرایط ایران قابل‌تصور است؟

در عموم کشورهای دنیا که بازار خرید و فروش کلیه وجود ندارد، سازوکار «تبادل کلیه» جایگزین شده است. در این مدل، بدون جابه‌جایی پول، تلاش می‌شود تا با طراحی الگوریتم‌ها و مکانیسم‌های پیشرفته، تعداد پیوندها حداکثر شود؛ الگویی که در سطح درون‌کشوری و حتی بین‌المللی (مانند برخی کشورهای اتحادیه اروپا) اجرا می‌شود و بخش عمده‌ای از دغدغه‌های اخلاقی و فلسفی بازار کلیه را از بین می‌برد. در حال حاضر در ایران اگر اهداکننده‌ای به دلایل پزشکی امکان اهدا به بیمار خود را نداشته باشد، مشخصاتش ثبت نمی‌شود. اما در سازوکار تبادل، داده‌های تمام بیماران و اهداکنندگان بالقوه‌ای که به دلایل پزشکی با نزدیکان خود سازگار نیستند، ذخیره می‌شود. سپس الگوریتم‌ها با ایجاد زنجیره‌ها و چرخه‌های تبادل میان این افراد، بیشترین پیوند ممکن را بدون تبادل مالی محقق می‌کنند. این سازوکار به لحاظ فنی پیچیده نیست، تجربه جهانی موفقی پشت آن است و کاملاً پتانسیل اجرا در ایران را دارد؛ اما متاسفانه نظام حکمرانی سلامت ایران، شاید به‌دلیل وجود بازار فعلی، هیچ‌گاه به سمت این تجربه نرفته است.

باید توجه داشت که بخشی از این زنجیره تبادل می‌تواند به پیوندهای ناشی از مرگ مغزی متصل شود که متاسفانه آمار آن در کشور ما بالاست. با پیاده‌سازی درست تبادل کلیه و بهره‌گیری از این ظرفیت، تقاضا در بازار کنترل شده و شاید اساساً نیازی به مدل فعلی خریدوفروش نباشد. از سوی دیگر، اگر ایران این سازوکار را اجرایی کند، به‌دلیل مزیت‌های قیمتی و کیفیت بالای خدمات پزشکی خود، تبدیل شدنش به هاب منطقه در ذهنیت و گفتمان جهانی بسیار قابل‌قبول‌تر و پیاده‌سازی آن تسهیل خواهد شد. موضوع دیگری که طی سال‌های گذشته مطرح شده؛ ایده «تبادل جهانی کلیه» است که بر این مبنا استوار است که هرچه تعداد بیماران و اهداکنندگان بیشتر باشد، پیوندهای بیشتر و باکیفیت‌تری انجام می‌شود. با پیوستن سازوکارهای محلی به یکدیگر، تبادلی جهانی شکل می‌گیرد که در آنها نیز هیچ پولی جابه‌جا نمی‌شود. در این مدل، مزیت جراحی‌های باکیفیت و ارزان‌قیمت در ایران بسیار کمک‌کننده است؛ چراکه هزینه این پیوندها در دنیا بسیار سنگین بوده و عموماً تحت پوشش بیمه‌ها نیست، اما در کشور ما کاملاً به‌صرفه است. اگر بتوانیم در گام نخست تبادل کلیه را در داخل اجرایی کنیم و سپس آن را به زنجیره‌های بین‌المللی متصل کنیم، ایران به‌تدریج به یک هاب منطقه‌ای برای «تبادل کلیه» و نه «بازار کلیه» تبدیل خواهد شد. در این سازوکار، همزمان با اهدای کلیه از یک ایرانی به خارجی، عضوی نیز از یک اهداکننده خارجی به بیمار ایرانی منتقل می‌شود؛ در نتیجه، دست‌کم بخشی از نگرانی‌های حاکم بر مدل خرید و فروش از بین می‌رود و بدون دغدغه‌های اخلاقی، جان بیماران بسیاری نجات می‌یابد. هم‌اکنون تفاهم‌های دوجانبه برای تبادل اعضا در دنیا رو به گسترش است و ایران با اتکا به تجربه دهه‌های گذشته خود، کاملاً پتانسیل ورود به این عرصه را دارد.

جهان ناگزیر است که برای بهبود و افزایش آمار پیوند اعضا راهکارهایی بیابد، اما به‌نظر من ناگزیر به پذیرش الگوی ایران نیست.

* آیا می‌توان انتظار داشت که در بلندمدت، نظام بین‌الملل به سمت پذیرش یا تطبیق با مدلی مشابه تجربه ایران در بازار کلیه حرکت کند، یا همچنان چهارچوب‌های کنونی غالب باقی خواهند ماند؟

جهان ناگزیر است که برای بهبود و افزایش آمار پیوند اعضا راهکارهایی بیابد، اما به‌نظر من ناگزیر به پذیرش الگوی ایران نیست. دغدغه‌های اخلاقی و فلسفی جدی در سطح جهان موجب شده که به‌‌رغم فشارهای اقتصادی ناشی از کمبود عضو، زمان‌های انتظار طولانی و مرگ‌ومیر بیماران، در هیچ کشوری جز ایران چنین بازاری شکل نگیرد. این مقاومت همگانی نشان می‌دهد که پذیرش جهانی برای این مدل وجود ندارد و در میان‌مدت نیز رخ نخواهد داد؛ بنابراین، حرکت به سمت افزایش پیوندها ضرورتاً به‌معنای پذیرش منطق بازار نیست. اگرچه اتکای صرف به اهدای نوع‌دوستانه و غیرپولی هم نتوانسته شکاف میان عرضه و تقاضا را پر کند، اما مدل ایران نیز از منظر جهانی، سازوکاری بسیار رادیکال تلقی می‌شود. در این میان، الگوی بهینه‌ای که چهارچوب‌های اخلاقی و فلسفی جهانی را هم مخدوش نمی‌کند، گسترش تبادل‌های بین‌المللی کلیه است. به‌نظر نمی‌رسد شکاف میان رویکرد جهانی و واقعیت ایران به این سادگی‌ها پر شود و بازار کلیه، تنها مسیر پیش‌روی جهان نخواهد بود.

* چه اصلاحات نهادی، حقوقی یا اخلاقی می‌تواند باعث شود مدل ایران در حوزه پیوند کلیه از نظر جامعه و نهادهای بین‌المللی قابل‌قبول‌تر شود؟

برای افزایش پذیرش جهانی، مدل ایرانی بازار کلیه نیازمند یک اصلاح ساختاری است؛ به این معنا که تعامل مالی مستقیم میان اهداکننده و بیمار حذف شده و دولت به‌عنوان «تنها خریدار و توزیع‌کننده رایگان عضو» وارد عمل شود. در این ایده، دولت قیمتی به مراتب بالاتر از نرخ‌های کنونی تعیین کرده و کلیه را پس از خرید، به رایگان در اختیار بیمار قرار می‌دهد. این تغییر، شائبه کالایی‌شدن بدن و چانه‌زنی بر سر اعضای انسان را از بین می‌برد. منطق اخلاقی این روش، مشابه تعیین سالانه نرخ دیه اعضای بدن از سوی حاکمیت است که حساسیتی در افکار عمومی برنمی‌انگیزد.

این مدل از منظر رفاه اجتماعی و بودجه عمومی نیز وضعیت بهتری محسوب می‌شود؛ چراکه دولت هم‌اکنون هزینه‌های سنگین دیالیز مداوم بیماران را پرداخت می‌کند و خرید مستقیم کلیه، با قطع این هزینه‌های ساختاری، صرفه‌جویی بودجه‌ای چشمگیری به همراه دارد. از سوی دیگر، با افزایش مبالغ پرداختی دولت، صف انتظار بیماران کوتاه‌تر شده و اهداکننده نیز به منابع مالی بیشتری دست می‌یابد. این مدل بازار دولتی، اخیراً در مقالات معتبر بین‌المللی نیز به‌عنوان الگویی مقبول مطرح شده است.

اجرای این نسخه اصلاح‌شده، مقدمه‌ای برای مداخله ساختاریافته دولت و گذار به مدل ایده‌آل‌تر «تبادل کلیه» خواهد بود. در این چهارچوب، ایران می‌تواند با تنظیم معاهده‌های عادلانه پیوند با کشورهای منطقه یا اعضای سازمان همکاری اسلامی و با اعمال استانداردهای سخت‌گیرانه، شفافیت مالی و حذف دلالان، مقبولیت جهانی کسب کند. حتی در فرض ورود اهداکننده و گیرنده هم‌ملیت از کشورهای خارجی، دولت می‌تواند نقش واسط تاییدشده را ایفا کرده و تعرفه جراحی را دریافت کند. درنهایت، حرکت به سمت تبادل کلیه، سرعت درمان بیماران داخلی و بار مالی دیالیز رایگان بر نظام سلامت را به‌شدت کاهش می‌دهد.